H. MARTINS DA CUNHA
Hôpital Santa Maria, Lisbonne.
Nous avons pu observer et étudier au point de vue postural, dans le Service de médecine physique et de réadaptation, quelques milliers de malades envoyés par les différents services de l'hôpital de Santa Maria, à Lisbonne.
Une grande partie de ces malades, ayant des examens complémentaires normaux, présentent en commun différents signes fonctionnels et physiques qui semblent les grouper.En effet, cette, symptomatologie complexe est dominée par des signes fonctionnels cardinaux comme la douleur (céphalée, rachialgie, arthralgie, douleur thoracique ou abdominale), le déséquilibre (vertige, nausée, chutes inexplicables), quelques symptômes visuels suggestifs (diplopie, scotome, vision trouble) et des troubles de nature proprioceptive (asomatognosie, dysmétrie).
Ces malades peuvent présenter aussi des signes fonctionnels non cardinaux, parfois aussi importants que les précédents, comme des signes articulaires (syndrome de l'articulation temporo-mandibulaire, entorses à répétition), des signes neuromusculaires et neuro-vasculaires (parésie, paresthésie) (Tableaux 1 et Il en annexe).
Nous avons vérifié que, d'autre part, ils présentent en commun une attitude corporelle stéréotypée, scoliotique, avec une hypertonie musculaire paravertébrale et thoracique asymétrique et un appui plantaire asymétrique aussi, dominée par une déviation du regard, à droite ou à gauche.
Tous ces malades présentent donc une altération de l'équilibre tonique, oculaire et postural et une partie de leur symptomatologie est liée à un déficit qui semble affecter également le système d'information proprioceptive et le système d'information visuelle.Nous sommes ainsi arrivés à isoler et à définir un nouveau syndrome postural, le "Syndrome de déficience posturale" (SDP). I
ll est important, pour le diagnostic et le pronostic de cette affection, de rechercher certains signes comme une asymétrie importante de la face conduisant à une difficulté des mouvements de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM), une altération du tonus unilatéral des muscles vertébraux du cou, du tronc et de la racine des membres et, surtout, la présence de points algiques musculaires ou péri-articulaires, différents de ceux de Valleix, que l'on peut détecter facilement à la compression digitale.
Les radiographies du thorax et de la colonne vertébrale peuvent révéler dans ces cas soit une asymétrie nette des espaces intercostaux, soit une inclinaison vertébrale différente de la scoliose orthopédique classique, ces images étant bien lisibles, surtout quand on étudie les clichés la tête en bas.
L'introduction de la stéréométrie clinique, examen accessible et non invasif, nous a facilité, par la perception du relief, la compréhension des examens radiographiques et permis de suivre l'évolution de l'attitude posturale de ces malades, après introduction du traitement que nous avons mis au point.
La thermographie de la face permet de montrer, par exemple, que le changement de l'appui plantaire peut modifier immédiatement la circulation dans le domaine de la carotide externe, cette modification se manifestant immédiatement par un réchauffement dans l'aire de l'artère ophtalmique et en particulier de l'artère angulaire. La tension artérielle et la fréquence cardiaque peuvent changer même chez des individus en bonne santé, après de petites modifications posturales, quand on change le type d'appui plantaire ou de repos, soit en modifiant la position relative des deux pieds en orthostatisme, soit en modifiant la hauteur de la chaise, soit, en clinostatisme, en ôtant ou en mettant sous la tête un simple oreiller.
Nos études interdisciplinaires se sont dirigées surtout vers l'investigation des phénomènes ophtalmologiques du SDP, étant donnée l'importance de la symptomatologie visuelle de ces malades et la présence de certains troubles de la motricité oculaire que nous avons trouvés "ab initio" et qui, d'ailleurs, n'ont pas été confirmés par les méthodes classiques de l'ophtalmologie. Les résultats de nos premières investigations étaient peu encourageants.
Nous avons alors entrepris avec 0. Alves Da Silva, ophtalmologiste dans notre hôpital, une nouvelle méthode d'investigation ophtalmologique, "la scotométrie directionnelle". Depuis des années et chez quelques milliers de sujets atteints de SDP, elle a mis en évidence différents troubles visuels parmi lesquels des pseudo-scotomes fonctionnels (scotomes directionnels) liés à des défauts fonctionnels de l'information proprioceptive et visuelle.
Elle a permis, d'autre part, de mieux comprendre des phénomènes, comme la diplopie monoculaire, la triplopie ou même certaines dyslexies que l'on peut trouver chez beaucoup de ces malades. L'étude de la convergence tonique a un intérêt particulier, non seulement pour le diagnostic, mais surtout parce que, dans un très grand nombre de cas, il est indispensable d'introduire une correction oculaire par des verres prismatiques de faible puissance, qui joue sur ce paramètre.
Le traitement du SDP commence par la "somatanalyse", pendant laquelle le malade est conduit à interpréter ses signes fonctionnels en essayant d'établir un rapport entre ses symptômes, ses altérations posturales et les informations proprioceptives reçues.
Il découvre alors qu'il existe un défaut de maturation du schéma corporel, avec une fausse localisation des différents segments du corps dans l'espace et une fausse image de ses limites, qu'il faut absolument corriger.
Pour certains malades, cette somatanalyse est plus traumatisante que la psychanalyse, car "on se voit là de ses propres yeux et non à travers les yeux du psychanalyste".
Immédiatement après cette prise de conscience du corps, faite si possible devant une glace, on initie le malade à une technique de rééducation, la "reprogrammation posturale" qui consiste à provoquer des modifications très simples, de l'information proprioceptive par des .corrections posturales petites et brèves.
Ces corrections, exécutées au repos comme en activité, ont pour but d'apprendre aux malades à modifier leurs postures dans le sens d'un équilibre symétrique plus stable. Cette prise de conscience, à laquelle s'ajoutent des exercices respiratoires élémentaires qui ont l'intention de forcer une ventilation thoracique physiologique, est accompagnée de simples mouvements de rotation de la colonne vertébrale, de mouvements de flexion et d'extension des membres et d'une mobilisation active des articulations scapulo-thoraciques et des membres.
Les nouvelles sensations proprioceptives mises en valeur par cette technique de traitement seront, par un mécanisme cybernétique, immédiatement mémorisées, et conduiront rapidement à une notion du schéma corporel plus exacte.
La reprogrammation posturale, une fois apprise, doit être continuée à la maison comme au travail.
En orthostatisme, on essaiera d'établir un nouveau type d'appui, avec un parallélisme parfait des deux pieds ; le pied droit, gardant son parallélisme mais un peu reculé, donne une plus grande stabilité et, malgré une fausse et étrange sensation de convergence de ce pied, cette position détermine une sensation de bien-être et une modification favorable de beaucoup de paramètres physiologiques.
On notera ainsi l'amélioration immédiate de la vision binoculaire et la disparition des points algiques du SDP, surtout si, simultanément, on exécute une rétroversion du bassin, une antépulsion des épaules et une discrète protrusion mandibulaire avec occlusion sur les incisives.
En cathédrostatisme, position qui doit être obtenue sur une chaise basse à siège rigide, en évitant l'appui dorsal et en surélevant le pied gauche bien appuyé, la tête sera maintenue en meilleure position si le malade regarde l'horizon.
En clinostatisme, on essaiera toujours le décubitus dorsal sans oreiller. On pourra aussi essayer le repos latéroventral, droit ou gauche, avec une rotation de la tête et une position des membres en contradiction avec le réflexe nucal.
Au-delà de la somatanalyse et de la reprogrammation posturale, il faut ajouter fréquemment dans le traitement du SDP, des verres prismatiques de faible puissance, choisis par un ophtalmologiste bien averti dans ce domaine particulier de la posturologie.
En effet, les prismes sont prescrits non seulement d'après le résultat de la scotométrie directionnelle, mais souvent aussi en accord avec des paramètres non-ophtamologiques qu'il faut savoir rechercher et estimer.
Dans ces conditions, la correction prismatique jouera un rôle très important dans le domaine de l'information proprioceptive, sous tous ses .aspects : réception, transmission ou "traitement".
Avec les prismes, on peut noter une appréciation plus correcte de la localisation des différents segments du corps et la disparition des manifestations de déséquilibre et de la douleur aux points algiques typiques du SDP.
La physiothérapie et/ou des médicaments pourront être nécessaires surtout dans les phases aiguës, mais nous les envisageons toujours comme des thérapeutiques d'appoint : il faut lutter contre toutes les formes de dépendance qu'on pourrait, induire chez ces malades.
La reprogrammation posturale facilitée par la somatanalyse et l'introduction de prismes de faible puissance, conduit, à notre avis, à une correction de l'information proprioceptive reçue par les centres d'équilibre et par conséquent à une correction des ordres qu'ils envoient à tous les organes effecteurs ; elle entraîne la récupération d'un équilibre postural, physiologique troublé par une civilisation sédentaire et angoissée.
L'étude du SDP devrait constituer un important champ d'investigation interdisciplinaire, intéressant particulièrement la médecine sociale par ses implications dans un grand nombre d'accidents du travail ou de la route, dans l'ergonomie et dans la prophylaxie des décompensations de beaucoup de maladies chroniques.
Tirés à part: MARTINS DA CUNHARua Pinheiro Chagas 68 2e1000 Lisboa. Portugal.Annexe
Signes fonctionnels du syndrome de déficience posturale (SDP) [Martins Da Cunha H. (1979)
Syndrome de déficience posturale, Actualités en rééducation fonctionnelle et réadaptation, 4e série (Ed. L. Simon), Masson, Paris.]
TABLEAU I
Signes fonctionnels du syndrome de déficience, posturale (SDP),.
Signes cardinaux.Signes Manifestations cliniques Douleur Céphalée, douleur rétro-oculaire, thoracique ou abdominale, arthralgie, rachialgie. Déséquilibre Nausée, étourdissement, vertige, chutes inexplicables.
Signes ophtalmologiques Asthénopie, vision trouble, diplopie, scotomes directionnels, métatopsia. Signes de nature proprioceptive Dysmétrie, somatoagnosie, erreurs d'appréciation du schéma corporel.
TABLEAU Il
Signes cardinaux.Signes Manifestations cliniques Articulaires Syndrome de l'articulation temporo-mandibulaire, torticolis, lumbago, périarthrites, entorses. Neuromusculaires Parésies, défaut de contrôle moteur des extrémités. Neuro-vasculaires Paresthésies des extrémités, phénomène de Raynaud. Cardio-circulatoires Tachycardie, lipothymie. Respiratoires Dyspnée, fatigue. Psychiques Dyslexie, dysgraphie, agoraphobie, défaut d'orientation, défaut de localisation spatiale et droite gauche. Défaut de concentration, pertes de mémoire, asthénie, anxiété, dépression.
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